��ࡱ� > �� B D ���� A �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � �� � bjbj���� ; �� �� � ^ �� �� �� � � � ���� 2 2 2 8 j ~ D 2 � 0 � � � � � � � � k m m m m m m $ � � � � � � � � � � � � � � � � � � d � � k � � k � � � � ���� ���.� ���� � W � 0 � � ~ � ~ � � 8 ~ � | � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ~ � � � � � � � � � � � : Study Title:Principal Investigator:Study Coordinator: Date of Consent Subject NameInitialsUnique Study IdentifierDemographicsAddressTelephone Numbers CommentsPrimaryAlternateAge: Race: Gender: Age: Race: Gender:Age: Race: Gender:Age: Race: Gender:Age: Race: Gender:Age: Race: Gender:Age: Race: Gender: Subjects Contact List UTHSC-H GCP Guidelines Version Aug 2009 > ? O P \ ] e f } ~ � � � � � � � � � � � � � � � � � � # 6 : ; ? R V W [ n r s w � � � � � � � � ����������������ٹ��ٹɪɹɪɹɪɹɪɹɪɹɪɹɪɹ����� h�z� j h�z� Uh� � 5�OJ QJ h�H 5�OJ QJ h�6 h�6 CJ OJ QJ aJ h>� h�6 5�OJ QJ h�6 h>� h�6 5�CJ OJ QJ aJ h�6 5�CJ OJ QJ aJ h�A� 5�OJ QJ h>� h�H 5�CJ OJ QJ aJ 7 ' ( ) < = � � � � � J � � V kdY $$If �l ��0 $ �$ $ � t �� 6� � � �� � �� � �� � �4� 4� l a�l yt>� V kd $$If �l ���0 $ �$ $ � t �� 6� � � �� � �� � �� � �4� 4� l a�l yt>� $If gd�H = > ? P ] f ~ � � � � � � � � � z z z n z z z � i Ffi $$If a$gd�6 $$���� &`#$/�� If a$gd�G $$���� &`#$/�� If a$gd�6 gd�A� V kd� $$If �l ��0 $ �$ $ � t �� 6� � � �� � �� � �� � �4� 4� l a�l yt>� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � d $���� &`#$/�� If gd�6 $���� &`#$/�� If gd�G Ff $If $$���� &`#$/�� If a$gd�G $$���� &`#$/�� If a$gd�6 � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � FfI $���� &`#$/�� If gd�6 d $If gd�6 Ff� $���� &`#$/�� If gd�G ! " # ( . 6 7 8 9 : ; < = > ? � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � Ff} d $If gd�6 Ff� $���� &`#$/�� If gd�G $���� &`#$/�� If gd�6 ? D J R S T U V W X Y Z [ ` f n o p q r s t u � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � Ff� Ff $���� &`#$/�� If gd�G $���� &`#$/�� If gd�6 d $If gd�6 u v w | � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � gd�A� FfK $���� &`#$/�� If gd�6 d $If gd�6 $���� &`#$/�� If gd�G � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ���������������캰����������� h� � 5�OJ QJ h�6 h�H aJ hV� CJ OJ QJ h�{� CJ OJ QJ h�6 CJ OJ QJ h�H h�K� 5�OJ QJ h�H 5�OJ QJ h�6 5�OJ QJ h�G 5�OJ QJ ha� hV� j h�z� Uh�z� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � gd�A� gd�6 $a$gd�H 9 &P 1�h0:p�G ��= ��/!��"��#��$��%� ���� �� W $$If �l !v h#v $ #v�:V �l �� t �� 65� $ 5��a�l yt>� W $$If �l !v h#v $ #v�:V �l � t �� 65� $ 5��a�l yt>� W $$If �l !v h#v $ #v�:V �l � t �� 65� $ 5��a�l yt>� \$$If � !v h#v �#v#vl#v�#v�#v�#v> #v�:V �l 4�Y t � 6`���� �� �0 � � � � � � � 6� �� +� +�+�+�+�+�+�,� 5� �5�5�l5��5��5��5�> 5��p�<������������������������������ � � ���������� � � yt�6 5kd $$If �l 4� �Yִ ��bv ��h %G/�5�� � �l �� �� �� �> �� t � 6`���� �� �0 � � � � � � � 6� � � � � � � � � � �� � � � � � � � �� � � � � � � � �� � � � � � � � ��� 4� 4� l a� p�<������������������������������ � � ���������� � � yt�6 p$$If � !v h#v �#v#vl#v�#v�#v�#v�#v�#v �:V �l 4�Y t � 6`���� �� �0 � � � � � � � 6� �� +� +�+�+�+�+�+�,� ,�5� �5�5�l5��5��5��5��5��5� �p�<������������������������������ � � ���������� � � yt�6 [kd� $$If �l 4� �Y�� ��bv ��h %�*G/�5�� � �l �� � �� �� �� � t � 6`���� �� �0 � � � � � � � 6� � �$ � � � � � � � � ��$ � � � � � � � � ��$ � � � � � � � � ��$ � � � � � � � � ��� 4� 4� l a� p�<������������������������������ � � ���������� � � yt�6 >$$If � !v h#v �#v#vl#v�#v�#v�#v�#v�#v �:V �l �` t � 6`���� �� �0 � � � � � � � 6� �� 5� �5�5�l5��5��5��5��5��5� �p�<������������������������������ � � ���������� � � yt�6 Xkdo $$If �l � �`�� ��bv ��h %�*G/�5 � l � � � � � � t � 6`���� �� �0 � � � � � � � 6� � �$ � � � � � � � � ��$ � � � � � � � � ��$ � � � � � � � � ��$ � � � � � � � � ��� 4� 4� l a� p�<������������������������������ � � ���������� � � yt�6 >$$If � !v h#v �#v#vl#v�#v�#v�#v�#v�#v �:V �l �` t � 6`���� �� �0 � � � � � � � 6� �� 5� �5�5�l5��5��5��5��5��5� �p�<������������������������������ � � ���������� � � yt�6 Xkd $$If �l � �`�� ��bv ��h %�*G/�5 � l � � � � � � t � 6`���� �� �0 � � � � � � � 6� � �$ � � � � � � � � ��$ � � � � � � � � ��$ � � � � � � � � ��$ � � � � � � � � ��� 4� 4� l a� p�<������������������������������ � � ���������� � � yt�6 >$$If � !v h#v �#v#vl#v�#v�#v�#v�#v�#v �:V �l �` t � 6`���� �� �0 � � � � � � � 6� �� 5� �5�5�l5��5��5��5��5��5� �p�<������������������������������ � � ���������� � � yt�6 Xkd� $$If �l � �`�� ��bv ��h %�*G/�5 � l � � � � � � t � 6`���� �� �0 � � � � � � � 6� � �$ � � � � � � � � ��$ � � � � � � � � ��$ � � � � � � � � ��$ � � � � � � � � ��� 4� 4� l a� p�<������������������������������ � � ���������� � � yt�6 >$$If � !v h#v �#v#vl#v�#v�#v�#v�#v�#v �:V �l �` t � 6`���� �� �0 � � � � � � � 6� �� 5� �5�5�l5��5��5��5��5��5� �p�<������������������������������ � � ���������� � � yt�6 Xkd= $$If �l � �`�� ��bv ��h %�*G/�5 � l � � � � � � t � 6`���� �� �0 � � � � � � � 6� � �$ � � � � � � � � ��$ � � � � � � � � ��$ � � � � � � � � ��$ � � � � � � � � ��� 4� 4� l a� p�<������������������������������ � � ���������� � � yt�6 >$$If � !v h#v �#v#vl#v�#v�#v�#v�#v�#v �:V �l �` t � 6`���� �� �0 � � � � � � � 6� �� 5� �5�5�l5��5��5��5��5��5� �p�<������������������������������ � � ���������� � � yt�6 Xkd� $$If �l � �`�� ��bv ��h %�*G/�5 � l � � � � � � t � 6`���� �� �0 � � � � � � � 6� � �$ � � � � � � � � ��$ � � � � � � � � ��$ � � � � � � � � ��$ � � � � � � � � ��� 4� 4� l a� p�<������������������������������ � � ���������� � � yt�6 >$$If � !v h#v �#v#vl#v�#v�#v�#v�#v�#v �:V �l �` t � 6`���� �� �0 � � � � � � � 6� �� 5� �5�5�l5��5��5��5��5��5� �p�<������������������������������ � � ���������� � � yt�6 Xkdq $$If �l � �`�� ��bv ��h %�*G/�5 � l � � � � � � t � 6`���� �� �0 � � � � � � � 6� � �$ � � � � � � � � ��$ � � � � � � � � ��$ � � � � � � � � ��$ � � � � � � � � ��� 4� 4� l a� p�<������������������������������ � � ���������� � � yt�6 >$$If � !v h#v �#v#vl#v�#v�#v�#v�#v�#v �:V �l �` t � 6`���� �� �0 � � � � � � � 6� �� 5� �5�5�l5��5��5��5��5��5� �p�<������������������������������ � � ���������� � � yt�6 Xkd $$If �l � �`�� ��bv ��h %�*G/�5 � l � � � � � � t � 6`���� �� �0 � � � � � � � 6� � �$ � � � � � � � � ��$ � � � � � � � � ��$ � � � � � � � � ��$ � � � � � � � � ��� 4� 4� l a� p�<������������������������������ � � ���������� � � yt�6 ^ � � � � � � � � � 6 6 6 6 6 6 6 6 6 v v v v v v v v v 6 6 6 6 6 > 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 � 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 � 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 h H 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 � 6 2 � � � � 0 @ P ` p � � � � � � 2 ( � � 0 @ P ` p � � � � � � 0 @ P ` p � � � � � � 0 @ P ` p � � � � � � 0 @ P ` p � � � � � � 0 @ P ` p � � � � � � 0 @ P ` p � � 8 X � V ~ _HmH nH sH tH @ `�� @ N o r m a l CJ _HaJ mH sH tH D A`��� D D e f a u l t P a r a g r a p h F o n t R i@��� R T a b l e N o r m a l � 4� l 4� a� ( k ��� ( N o L i s t j � � � j �A� T a b l e G r i d 7 :V �0 � � � � � � 6 U ��6 �=h H y p e r l i n k >*B*ph � 4 @ 4 �H H e a d e r � ��! 4 @ "4 �H F o o t e r � ��! 6 ���16 �6 F o o t e r C h a r CJ aJ PK ! ���� [Content_Types].xml���N�0E�H���-J��@%�ǎǢ|�ș$�ز�U��L�TB� l,�3��;�r��Ø��J��B+$�G]��7O٭V��
$。-P.6r.g��Z����o~ٺlAp�lx�pT0���+[}`j�����zA� �V�2�F���i�@�q�v�֬5\|��ʜ̭N��le�X�ds���jcs����7����f���� ��W���+�Ն�7����`���g�Ș��J���j|��h(�K��D-���� dX��iJ�؇(��x$(� �:��;�˹!�I_�T��S 1�������?E��?������?ZBΪm���U/������?�~����xY����'���y5�g&/����ɋ�>���G�M�Ge���D�����3Vq%'#q�����$�8��K�����)f�w9:ĵ�� x}r�x����w���r�:\TZaG�*�y8I�j�bR��c|XŻ�ǿ�I u3KG�nD1�NIB�s��� ��R��u���K>V�.EL+M2�#'�f��i ~�V� �vl�{u8��z��H� �*���:�(W�☕ ~��J��T�e\O*�tHG��HY�� }KN��P�*ݾ˦���TѼ�9/#��A7�qZ��$*c?���qU��n��w�N��%��O��i�4=3��N���)cbJ u�V�4����(Tn��� 7��_?���m-ٛ�{U����B�w�
�z���n���ʜ"Z ��x��J�Z��p;�������{/�<�P;��,)''K�Q�k5���q���pN��8�K�Gb�e��� �S��d�̛�\17 �p�a�>��SR!��� 3�� K4'+�r�zQ TT��I����Ivt]K�c⫲�K#�v�5+�|��D������~��O@%\w���_�nN[�L��9K����q��g�V�h��n R!�y+��U�n�;�*&�/H�r��T�� �>��>\ �t��=.Tġ ���S; Z�~�!������P��9gi���C�ڧ!�# B��,��;�X=ۻ,I�2UW�V�9$l�k���=A��j���;�{�A�P79�|s*Y�����;�̠�[�MC�ۿ�hf��]o��{oY=1k�yV ��V����5E8�Vk+֜���\8���0X4D)�!!��?*|f�v� u����"�x��A�@T_������q��6�4)kڬu�V�7��t�'��%;���i�9s�9�x���,��ڎ-45x�d���8?�ǘ�d�/Y|t�� &LIL�J`�& �-G�t�/ �� PK ! ѐ�� ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels��M �0���wooӺ�&݈Э���5 6?$Q�� �,.�a��i����c2�1h�:�q��m��@RN��;d�`��o7�g�K(M&$R(.1�r'J��ЊT���8��V�"��AȻ�H�u}��|�$�b{� �P����8�g/]�QAsم(����#��L�[���� �� PK- ! ���� [Content_Types].xmlPK- ! �֧�� 6 0 _rels/.relsPK- ! ky�� � theme/theme/themeManager.xmlPK- ! 0�C)� � � theme/theme/theme1.xmlPK- ! ѐ�� ' � theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK ] �
�������农)y [] u � � �8 � @ � �� � ��� � � � �0 �( � � �B � S � � � � ? � � � � � � � � � � � � � � � � � O P \ ] e f } ~ � � � � � � � � " " # � � � � � � � � � � � � � � � > > ? O P \ ] e f } ~ � � � � � � � � � � � � � � " " # 6 7 ; > > ? R S W Z Z [ n o s v v w � � � � � � � � � � � � � � � � � � � &u5 %t]e ��r � �6 �H �G �R' m5) �V9 3o: b �=h �K� �{� �Q� >� '2� � � ln� �K� xY� a� %� �H� V� �z� �A� t� � � �@ � � � @ �� U n k n o w n �� �� �� �� �� �� G� �* �Ax � � T i m e s N e w R o m a n 5� � S y m b o l 3.� �* �Cx � � A r i a l 7.� � ��� @ � C a l i b r i A� � ��$ B � C a m b r i a M a t h " 1� �� h d1'd1' ; V ; V ! � ��x � ��4 � � 2�Q � �� HP ��? � ��� �������������A� 2 ! x x � � �� ) S E R I O U S A D V E R S E E V E N T T R A C K I N G L O G ( S I T E ) w m u r r a y G e n d e l , E l i z a b e t h M �� �����Oh�� +'��0 ` x � � � � � � ( 4 @ H P X � , SERIOUS ADVERSE EVENT TRACKING LOG (SITE) wmurray Normal Gendel, Elizabeth M 2 Microsoft Office Word @ @ V|�.�@ V|�.� ; V �� ��՜.�� +,��0 h p � � � � � � � � � � � WFUBMC � * SERIOUS ADVERSE EVENT TRACKING LOG (SITE) Title ���� ����" # $ % &