��ࡱ�>�� MO����L��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���bjbj�� �Ar�r���>�������dd��$����222P�<�$2!.�����===� � � � � � � $="��$�� =�@===� ����� }}}=v�8��� }=� }}:,�~������tЖ�������F z � 0!P.s%��s%~s%~�==}=====� � ��===!====��������������������������������������������������������������������s%=========d �: RADIATION BADGE REQUEST University of Texas Health Science Center at Houston RADIATION SAFETY OFFICE Phone: 500-5839 or 5005840, Fax: 500-5841 NAME____________________________________________ SEX: M F DATE OF BIRTH __________________ PLEASE PRINT CLEARLY: Last, First, Middle Initial DEPARTMENT _____________________ OFFICE PHONE ___________________ PAGER ___________________ Will your work involve (check all that apply): ( Operating fluoroscopic or angiographic equipment? ( Working in areas marked with this radiation symbol? ( Routinely wearing a lead apron? ( Handling radionuclides? ( Other radiation duties-Describe:______________________ ( Operating X-ray or CT equipment? Have you previously worn a radiation monitor at UTHSC-H? ( No ( Yes If YES, When? ___________(None previous Within this calendar year, have you been exposed to occupational radiation elsewhere? ( No ( Yes If YES, then you must provide the exposure you received for this calendar year and describe that activity. Your effective dose working as a______________________________ has been _______________ mRem (A blank means that your exposure was minimal.) If a University of Texas employee, are you a: ___Faculty member ____Fellow ___Resident ___Other RADIATION MONITOR USAGE Personnel assigned radiation monitors are required to wear them while on duty. The radiation monitor issued to you must not be loaned to another individual for any reason. Likewise, you may not wear a radiation monitor assigned to anyone else. Radiation monitors are for use at Memorial Hermann Hospital, affiliated clinics, and any other clinic or hospital associated with your normal employment at Memorial Hermann TMC Campus. In order to implement special precautions, pregnant employees must notify the Radiation Safety Office in writing that they are pregnant and indicate the estimated date of conception. Radiation monitors must be exchanged promptly. Wear your whole-body radiation monitor on the upper body unless performing procedures that require a lead apron, in which case the monitor must be worn outside the lead apron at the collar. Wear all other monitors (hand, fetal, other special monitors) as instructed by the RSO or RSO�s designee. Do not wear the monitor if you are a patient undergoing x-rays or nuclear medicine studies. When you are not on duty, your monitor must be kept in your department�s designated storage location or in a suitable personal area away from other sources of radiation. The Radiation Safety Office is required by State Regulations to limit the radiation dose you receive while working at Memorial Hermann TMC Campus to assure that your total annual occupational dose does not exceed 5000 mrem in any calendar year. If you are employed at any other facility where you are monitored for radiation exposure, you must report your radiation dose to the Radiation Safety Officer promptly so that your total accrued radiation dose can be accurately maintained. You must read and agree to abide by the Policies and Safety Procedures relevant to your radiation exposure. A short list of radiation safety rules is on the reverse side of this form. The information I provided is accurate. I read and understood the above and I agree to properly use my radiation monitor. I have read the Policies and Procedures related to my work with radiation and I agree to abide by them. I will notify the Radiation Safety Officer of any occupational exposure I receive that is not recorded on my Hermann-Memorial Assigned personal radiation monitoring device. SIGNATURE _____________________________________________ DATE _________________ Fundamental Radiation Safety Rules: Perform your duties as usual and do not compromise patient care Maintain your distance from the radiation source (patient, machine, or radioactive material) to a maximum consistent with performance of responsibilities. Do not spend more time in your duties than necessary, when appropriate remove yourself from the area or station yourself behind protective shields (radiation barrier). When not positioned behind a radiation barrier, wear a lead apron when assisting in procedures involving x radiation. Always wear your personal radiation monitoring device(s) in the proper location while on duty. Follow instructions by the Radiation Safety Officer or the RSO�s designee. Notify the Radiation Safety Officer of any situation that you think might lead to or is causing an unnecessary exposure to radiation.     RADIATION BADGE REQUEST University of Texas Health Science Center at Houston RADIATION SAFETY OFFICE Phone: 500-5839 or 5005840, Fax: 500-5841 ( Cardiology Cath Lab Faculty (CFX) ( Cardiology Cath Lab Fellow (CFL) ( Pediatric Cardiology (XCP) ( Diagnostic Radiology Faculty Badge Coordinator:__________________ ( Diagnostic Radiology Resident Graduation Year:____________________ ( Orthopedics (ORP) ( Neurology (DNE/OR) ( Other:_________________________ QRjw�����������������   * 2 : ; < = ] ^ ~ � � � ������������Ǿ�����������������wsoso�ofh�^�h�0yCJh�;�h�9Lh�^�h�;�CJ h�p�5� h�&75� h�p�5�CJh�E�h�&75� h�&7>*h�0yh�p�h�&7hnCh�&7CJ h�E�h�&7CJaJh�l,h:H�CJh��CJaJh�n�h:H�CJaJ h��CJ h�l,CJ h:H�CJ h:H�CJ h��CJh>c�h��'R��� ; < � � � D � � d � � � � & �������������������gd�C�$ �h��h]�ha$gdRe� �h�gdE=+ �h��v]�vgd�^� ��gd�i  ���!gd�9Lgd�;�  ���!gd�p�gd:H�gd>c�� � � � � � � � � � � �      A B C D E F ^ e f g n o p � � � � � � � � � � � � � � � ��������������԰����К�����԰�Խ������}���԰�h:H�hCI�hW�>*hW-� hW�hW� hW�CJ  j��hW�CJ hlzUh�i h�iCJ  j��h�iCJ hW�h�9L hE=+CJ  j��h�9LCJ h�v8h�ihE=+hCI�h�^�jh�v8UmHnHujh�iUmHnHu.� � � � � �  % ' ( ) , 1 2 3 6 ; B C H I P Q T U W c d � � � � � � � � � � � � � � � ��������������̾Ⱦۺ�۾���������������}�tn h�&7CJ j��h�&7CJ hE=+CJ j��hE=+CJ hlzUh�&7 hlzUhRe� h>c�h�;� h:H�CJ h�^�CJ j��h�^�CJ h�F�hE=+h>c� h�0yCJh�0y h�0yCJ j��h�0yCJ h:H�h��hRe�h�;�h�9Lhlw h�iCJ hW�h�i*� � � � � � � � �   ' K u v ~ � � � � � � � � � ' ( @ A � � � � � 5G��������������������������������}v}o}v}v}h} h�^�hlw h�^�hz h�^�hRe� h�^�h�&7 h�^�h��hnCh�&7CJ h�&7CJhnChRe�CJh�C�h�;�hRe�h�&7CJ h�^�CJ hE=+CJ h�&7CJ h�9LCJ hlzUh�9LhE=+ hlzUhRe� hlzUh�&7h�v8hRe�CJ hRe�CJ hE=+CJ hRe�CJ(& ' ( @ A � 5�����X�T�������������������$���h]��^�ha$gd)B$ & F �h���]��a$gd)B$ & F �h���]��a$gd�9L$ & F��]��a$gd�9L��]��gd�9L��]��gd�9Lgd�;����!"0T������� ^�� w~��BGgwy�������������� ?IQR��������������������������������������������������ݿݿݿݵ�������h�^�h�&75�h�^�h:H�5�h�^�h�^�5�h�^�h)B5�CJ h�^�h�e&h�^�h�&7CJ h�^�h� h�^�hlw h�^�h)B h�^�h�9L h�^�h�� h�^�h�&7 h�^�h�^�:�/1Oatu��������������9{����������������������׾����������������xri`hnC5�CJaJh�v85�CJaJ h�v8CJ  j��h�v8h�v8CJ h�&70Jh�l,h��CJh��CJaJh�n�h��CJaJ h��CJ h��CJh�ih��h>Djh>DUh�E�h�E�h�E�5� h�i5�h�Wh�l,hE=+h�&7h�^�h�&75�h�^�h�E�5�h�^�h)B5�#�126������2�R�����������������������������������gd�W & Fgd�E��8^�8gd�E�$ �h����h]��^�ha$gd)B�9��������6|���������������������������gd�W$a$gd�l,gd�^�gdnCgd�v8gd��gd�i���������������5678U{|}~�����������������������ƽ���ƽ���ƽ���ƽ���ƽ���ƥ������h�Wh>Dh�&7h�l,h�v8CJaJh�v8CJaJ h�v8CJh�i5�CJaJh�v85�CJaJh�v8h�v8CJ j��h�v8h�v8CJhnC5�CJaJ hnCCJ  j��h�v8hnCCJh�l,5�CJaJh5�5�CJaJ(5 0&P:p�_���/ ��=!��"��#��$� %����� ��8 0 0&P:p�;���/ ��=!��"��#��$� %����� ��n�g2��]Z�ʻ�E�;kKO��PNG  IHDRto UM�PLTE���������!,&@:4.)%+��������������+&"������ oi��������94 ����f`�����y �� ����¹��ƽ��Ļ�������� �� �� GAJD ��1,YS��QK������& ��������������-(&������ ��$�6h�5�uF���~���+n�� �>�����D`�{�x�$r���_R�iL�,�RY�u����1-*94`\a������igl ��� cmPPJCmp0712Hs� yIDAThC�Z]OK%뛝� m.dx。��(j9�{�,�t\�5�LzZ/_s����.�F��):͋0��4x@ߖ�0д8-���pY/ِ��8,&%� �L&�v����d^�ְ{��!\|P�mhS'e9)��*ua�����N��N��Y6��N�cFJ��Yd=d��t�C=��Ӻ~���� �Kj�H�v`�@[� �< 3���>k�6ތ� �|S4�>y��������X|��ZL�(H%JIL�M�|D�A�-�4���T�+�A���Ǥ�0 } �t!#L)o�pg>D�y����z�x ��8�QR 9����>[OHe�S8�2�I�I�� \;� 9=�S@�o������������@h&���k�f�C�0�!�|�>�2�Ť���z0(�9 *�}8�D���� t��U�����7��S�#ƚ>�d�"ߖ���ξb"g�V�R�Kس������bJDzM鍻���[�p8�–#���&�/�/rh1�W��% .uqe.i+߻gt。 x -〜。v。,!el5z.a {a = px。\ \ \ ar。(r。.Q[.�41r}�Q�+�)����+ZY$%Tr44�D�uD\e��Q&��"&���S^ً��0��1��)�w���.�� wY�\�]kiC��7�%���ˤ�������s,[�pQ^���AD)�U&6�Aȸ!X�����T��U;-��*c^����1dt� bzo d.u.g.mj $ c.a.e3.e3.e \ r \ r \ r \。%)} d $ r.-. 4. 4.]++ũp{7r <�:�bQw�+�����\�b��W+�s��z�w�O�H97"?��2A �n���03��A�SV��y#LB�=�U�[7�������l���F��/�jS&n�T�6x�0�����Ս����\䙛:ވNp�*R_h2[��.G;=TR[�,:�XP/{�(�1� �KV�����gM�5�S�� ��-�@����3r�0�Y <��+j�@��z�";)IL<�9�YL}P#/ ;6��{�ǿ��R�/�Z�(�k�^��e�1O��>J�CoJ�~p�]����K^mɫ����m ݉Y��<����+q�;rbDت�^9w�!�i�%WNW�>J�d���Tc M�Ө&1u�|�B�����e.q�FV�NH�qV ZU��v���fpo�j5*uث�e;�)����5�ŋ���Ⱦ�u;YpK����穤F�b��j���; Q��J�~��9�iZ���f���޵�/�V��B��IL���7�)��՘B����e$I�����gk$�\A�n.hS@�i�7�U�n.��� m.oq。���X�4�������>��>�g��mIEND�B`�^ 2���� 0@P`p������2(�� 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p��8X�V~_HmH nH sH tH 8`��8 Normal_HmH sH tH 8@8  Heading 1$@&CJH@H  Heading 2$$&d @&a$5�CJB@B  Heading 3$$@&a$5�CJR@R  Heading 4$$ �h���@&]��a$5�CJDA`���D Default Paragraph FontVi���V  Table Normal :V �4�4� la� (k ���(No List 4@�4 Header  ���!4 4 Footer  ���!.)@�. Page Number6B@"6 Body Text5�CJH�@2H �p� Balloon TextCJOJQJ^JaJN�o��AN �p�Balloon Text CharCJOJQJ^JaJ.��Q. �;� Header Char8�o��a8 ��Heading 1 CharCJPK!����[Content_Types].xml���N�0E�H���-J��@%�ǎǢ|�ș$�ز�U��L�TB� l,�3��;�r��Ø��J��B+$�G]��7O٭V�� $。-P.6r.g��Z����o~ٺlAp�lx�pT0���+[}`j�����zA��V�2�F���i�@�q�v�֬5\|��ʜ̭N��le�X�ds���jcs����7����f���� ��W���+�Ն�7����`���g� Ș��J���j|��h(�K��D-���� dX��iJ�؇(��x$(� �:��;�˹!� I_�T��S 1�������?E��?������?ZBΪm���U/������?�~����xY����'���y5�g&΋/����ɋ�>���G�M�Ge���D�����3Vq%'#q�����$�8��K�����)f�w9:ĵ�� x}r�x����w���r�:\TZaG�*�y8I�j�bR��c|XŻ�ǿ�I u3KG�nD1�NIB�s��� ��R��u���K>V�.EL+M2�#'�f��i ~�V� �vl�{u8��z��H� �*���:�(W�☕ ~��J��T�e\O*�tHG��HY��}KN��P�*ݾ˦���TѼ�9/#��A7�qZ��$*c?���qU��n��w�N��%��O��i�4 =3��N���)cbJ u�V�4����(Tn��� 7��_?���m-ٛ�{U����B�w� Z -n。'k.q.k5。!��� 3��K4'+�r�zQ TT��I����Ivt]K�c⫲�K#�v�5+�|��D������~��O@%\w���_�nN[�L��9K����q��g�V�h��n R!�y+��U�n�;�*&�/H�r��T�� �>��>\ �t��=.Tġ ���S; Z�~�!������P��9gi���C�ڧ!�# B��,��;�X=ۻ,I�2UW�V�9$l�k���=A��j���;�{�A�P79�|s*Y�����;�̠�[�MC�ۿ�hf��]o��{oY=1k�yV��V����5E8�Vk+֜���\8���0X4D)�!!��?*|f�v� u����"�x��A�@T_������q��6�4)kڬu�V�7� �t �'��%;���i�9s�9�x���,��ڎ-45x�d���8?�ǘ�d�/Y|t�� &LIL�J`�& �-G�t�/��PK! ѐ��'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels��M �0���wooӺ�&݈Э���5 6?$Q�� �,.�a��i����c2�1h�:�q��m��@RN��;d�`��o7�g�K(M&$R(.1�r'J��ЊT���8��V�"��AȻ�H�u}��|�$�b{��P����8�g/]�QAsم(����#��L�[������PK-!����[Content_Types].xmlPK-!�֧��6 0_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!0�C)���theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ��'� theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]� =�������������=@��'�2����72���� ������������� � � ���& ����l��,b�$2��]Z�ʻ�E�;kKO�oq2�@�����������<�( � ���� � S ����������s"�*�`��?��?�� ��p� � C �,A��l-0581-5m#"� �`?���B �S ���� ?����n(B {*8 T����M�)9 T�������������������������Uc��� � pw� �����������"$fh����33333333333������������Ag��������������������������������������Ag���������������������������q8)�P�q����������+Pk � �����^��`����h�H. �����^��`����h�H. �p�L�^�p`�L��h�H. �@ ���^�@ `����h�H.� ����^�`����h�H.� ���L�^��`�L��h�H.� �����^��`����h�H.� �����^��`����h�H.� �P�L�^�P`�L��h�H.h �h����h^�h`���o(�h�H)�+Pk�q8)������������         9�8zlw� �B �p �W�O'$�e&E=+�l,�&7�v8�:)BnC>D�ZE�9LlzU�i^l�/r�0y�p�<��^�=\��`�:H��>c�������n�,,��_��p��E�9\��F�W�Re�0��C�5�W-��;��^����G�CI��E�-�>�k!����@�''''��@��Unknown������������G��*�Ax� �Times New Roman5��Symbol3.� �*�Cx� �Arial5.� �.�[`�)�TahomaA����$B�Cambria Math"q���h�g�'�;��%�1  �1 !������24��3�Q�����HP��?�����������������������_�2!xx� ���HERMANN HOSITAL Veronica HallHalphen, Travis J  �������Oh��+'��0��������  < H T `lt|��HERMANN HOSITALVeronica Hall Normal.dotmHalphen, Travis J8Microsoft Office Word@9+@ʥ(���@�S#��@dpЖ��1����՜.��+,��0� hp���� ���� � ��UT-HHSC  � HERMANN HOSITAL Title  ����"#$%&'(����*+,-./0123456789:;����=>?@ABC����EFGHIJK��������N��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �FPP�tЖ�P�Data ������������!1Table����)�%WordDocument�����ASummaryInformation(������������<DocumentSummaryInformation8��������DCompObj������������r������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ���� �F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.8�9�q
Baidu