大型良性巨人：管理的特殊注意事项
Yitzhak Etan Weinstock，医学博士
助理教授
“甲状腺肿”一词只是指甲状腺的异常增大。有多种原因，它们的存在并不一定表明甲状腺在荷尔蒙水平上出现故障。然而，它的存在表明存在导致甲状腺异常生长的条件。这些巨大的甲状腺本质上可能是良性或恶性的。在这篇评论中，我专注于良性犬。
在全球范围内，碘缺陷是甲状腺肿形成的主要原因。这不再是曼联所说的奶油碘化的经常原因。尽管如此，巨型山雀仍有偶尔出席。这些患者通常会允许甲状腺生长到巨大的尺寸，而多年的忽视，但偶尔会很快。快速生长是一个令人关注的迹象，因为它可能是恶性病理学的预兆，或者可能代表向腺体出血。
从基本的角度来看，巨型猎人的外科手术管理与常规甲状腺猎人相同，但是必须处理多个独特的问题。在这些情况下，在选举进行这些情况之前，必须进行甲状腺功能亢进状态和内分泌优化。在某些情况下，由于大型甲状腺犬的多重影响，需要进行紧急手术。在这种情况下，应在手术干预之前将患者最佳优化。
大型山雀引起多个气道问题，可能使手术复杂化。首先，气管可能会因大腺而偏离，使插管具有挑战性。通常，在这些患者中很容易完成光纤插管，但是必须在任何尝试之前与麻醉师讨论气道管理计划。气道的另一个问题是，如果患者出现呼吸道损害，这些患者不能轻易地气管化，因为甲状腺通常覆盖整个宫颈部分的气管。
甲壳虫的长期气道压缩也可能导致气管菌。这可能是术后患者的严重，甚至威胁生命的问题。理想情况下，我们应该在进行任何甲状腺手术之前长期压缩，因为术前的讨论和手术计划将受到这种合并症的影响，因此我们应该确定哪些患者患有气管麻痹。诊断的金标准是气管镜检查，而患者自发呼吸。这种动态评估将表现出气道的灵感或呼气崩溃，具体取决于该段是额外的还是胸腔内的。这可以在进行任何颈部手术之前进行，也可以作为甲状腺切除术手术的第一步。但是，直到去除甲状腺后，症状和发现可能才表现出来。这是因为从甲状腺到气管到气管的纤维附着可能有助于在呼吸周期内保持气道通畅。甲状腺切除术损失了这种外部脚手架，使气管塌陷。如果术前诊断尚无定论或不可能，则术中检测是第二好的选择。 It may be difficult to detect whether tracheomalacia exists intraoperatively because the cartilage may seem rigid when palpated after removal of the goiter. It is usually after thyroidectomy and extubation that these patients may develop stridor from dynamic collapse of the weakened trachea. Intraoperative tracheoscopy is not ideal because adequate evaluation requires removal of the endotracheal tube which may be stenting the trachea. Identification should be made prior to closing the neck wound so that surgical management can be performed if necessary; however, switching to bronchoscopy during the surgery exposes the patient to potential wound contamination. One way that this can be accomplished safely is by having the anesthesiologist place a flexible bronchoscope through the endotracheal tube and withdrawing the tube to the level of the vocal cords. We can then watch on the monitor to determine if there is any collapse and what degree of airway obstruction this causes. It is imperative to discuss this with the anesthesiologist well in advance so that the anesthetic management will have the patient spontaneously breathing at the appropriate time.
解决此气管气管问题还有其他一些有趣的挑战。一些作者认为，穿过弱气管上的缝合线并固定在刚性固定点上，例如胸骨或植入的刚性假体，例如主动脉内血管内支架，足以承受崩溃的力。其他人建议气管切除和吻合。对于巨大的甲壳虫患者来说，这可能不容易，因为该节段的长度可能太长对于简单的原发性吻合术而言，并且需要更广泛的手术。气管切开术应该使患者尽管有气管毛，但这也带来了挑战。如果弱节段在胸腔入口上方，则距离此远端的气管切开术将允许灵感气流而不会塌陷。如果气管麻痹片段是胸腔，则长度长度的气管切开术管将在到期期间将气道固定在呼吸道上。两种类型的气管切开术都将通过外科手术切口放置，从而防止线性伤口愈合，并将整个伤口和颈部含量暴露于无硬化的气管分泌中，从而增加感染的风险。将气管瘤纳入皮肤可能有助于减轻某些风险，但这又导致气管瘘形成和继发手术的发病率更高，如果患者曾经设法进行脱离。
巨型猎人发生了多种血液动力学变化。通常，当有大量的胸骨下延伸时，由于刚性和所有上纵隔结构在有限空间中的刚性胸骨和脊柱之间被压缩时，通常会发生这些。因此，腺可能导致颈部和上纵隔血管的压缩，从而导致静脉流出阻塞和上腔静脉综合征。术前评估这一问题的一种方法是让患者将手臂抬高到头顶上。随着静脉恢复到腔静脉的增加，流出阻塞会导致脸部冲洗，呼吸困难被称为彭伯顿的标志。这种静脉充血的另一个后果是，上食管上可能会有“下坡静脉曲张”，这可能导致血液。这些充血的喂养容器应在术中识别，并适当地绑扎以防止出血。上腔静脉综合征也可能导致腔静脉的血栓形成。呼吸困难可能是由右侧充血性心力衰竭，胸腔积液和肺动脉压缩引起的肺部缺血引起的。甚至有许多报道说，通过直接压缩颈动脉或由甲状腺血流增加引起的颈动脉动脉的直接压缩或“甲状腺腔偷窃”，甲状管血管不足和中风。 In these cases, thyroidectomy was curative of the ischemic events.
与甲状腺较小的患者相比，甲状腺大的患者的术中并发症发生率更高。这些并发症包括较高的瞬态和永久性声带瘫痪，以及甲状旁腺损伤的临时和永久性低钙血症。
在大良性甲状腺肿的情况下，据报道甲状腺疾病的神经系统损伤。其中包括phren的神经麻痹，霍纳综合征和复发性喉神经麻痹。在这些罕见的报告中，甲状腺切除术后神经可能会恢复功能。
在巨型巨人患者中必须提出的另一个考虑因素是他们对营养状况不佳的倾向。这些患者中的甲状腺可以直接通过后延伸直接压缩食管，或间接地通过后部压缩压缩。通常，导致患者出现的是最终的吞咽困难。协调不足的吞咽可能会导致甲状腺切除术并可能持续使用，因此手术外科医生应注意手术后持续性吞咽困难的可能性。手术外科医生还应在术前注意患者的营养状况，因为这可能导致伤口愈合不佳。这种营养不良可能对甲状腺的内分泌功能产生多种影响。此外，营养不良会导致低蛋白质态，导致多种内分泌异常，包括甲状腺激素水平降低，甚至增加甲状腺大小。
总体而言，大型猎人的外科手术管理的技术方面与更常见的较小甲状腺肿品种相似。但是，由于腺体的大小，出现了许多独特的问题。接受这些病例的外科医生应注意所有可能混淆这些有趣病例的潜在陷阱和特殊考虑。外科医生还应是熟练的常规甲状腺手术以及基于手术发现可能需要的程序。