HPV状态应该指导口咽癌吗？

2011年3月3日

Ron J. Karni，医学博士
副教授兼酋长

在过去的十年中，口咽癌的发生率升高与HPV阳性有关。头颈癌的人口统计学的这种转变可能与烟草暴露的患者人群减少有关，HPV标记的分子检测更好以及HPV暴露的增加。早期研究描述了口咽癌中HPV标记的发生率上升的早期研究也证明了使用化学辐射接受传统治疗的HPV阳性恶性肿瘤患者的生存优势。

为了了解与HPV相关的口咽癌的生存率提高，必须检查该部位当前治疗范例的演变。在引入安全可靠的麻醉之后Th世纪，手术被认为是所有部位局部先进的头颈癌的主要（通常是唯一的）方式。通过这种方法，可以预见的是，生存率较低，而肢解功能结果并不少见。

在1970年代，放射治疗在治疗头颈恶性肿瘤中的作用是标准用途。当时，肿瘤板在正确规定每个肿瘤部位的手术和放射治疗平衡方面挣扎。某些解剖部位（例如口腔）似乎更适合使用手术的组合方法，以清除术后（下）剂量（下）剂量的主要部位，颈部和放射疗法中的所有可感知肿瘤，以维持局部控制。将手术纳入口腔癌症的手术还允许手术重建（例如微血管无组织转移）中的新创新，从而对语音和吞咽中的功能结果产生积极影响。

辐射和手术之间针对喉癌的治疗分配具有相似的轨迹。1950年至1970年代描述了喉部的开放手术方法。然而，在1990年代，还确定了用于治疗喉癌的放疗优先选择，部分基于使用喉切除术总喉切除术（1991年的VA喉试验）成功挽救喉部的辐射转换恶性肿瘤的独特能力。不久之后，将头颈癌具有显着细胞质量的化学治疗剂添加到放射治疗方案中。标准头颈部和颈部方案也纳入了放射治疗技术（例如IMRT）的改进。

尽管外科手术方法能够在口腔和喉部的原发放射疗法中保持关键优势，但头部和颈部的其他部位（例如鼻咽和口咽）被降级为严格的基于辐射的方法。这在很大程度上是由于访问口咽和鼻咽大面积的固有解剖学局限性，而没有拆卸肌肉骨骼框架的重要组成部分，并对吞咽和其他功能癌症造成了无法弥补的损害。一个经典的例子是用于外侧口咽肿瘤的“突击队”操作，在化学放疗时代不受欢迎。

在1980年代后期，其他手术学科中腹腔镜和微创技术的优势很快在头部和颈部肿瘤外科医生中显而易见。斯坦纳和其他人使用透射激光显微外科手术（TLM）描述了口咽肿瘤的新方法。1，2使用远程（非手持）切割工具（例如CO2激光器）的能力，再加上显微镜和光纤摄像机的可视化的改善，迅速导致了一系列文献，以颈部解剖为可行的TLM，作为对化学化的可行替代方案，可作为可行的替代方案。口咽的主要方式。

在肿瘤学结局和功能性保存方面，基于TLM的口咽癌方法都显示出比传统化学鉴定的明显改善。几项研究表明，患有颈部解剖和术后（较低）辐射的TLM的患者享有无与伦比的功能结果，长期的胃造口管依赖性低至3％。3在TLM研究中，几乎所有当代队列的生存结果也明显改善，用于使用放射线化学疗法治疗口咽癌。

在TLM成功的基础上，在过去的五年中描述了机器人方法治疗口咽肿瘤的方法。跨口腔机器人手术（TOR）改善了手术通道，可视化和精确切割。使用机器人透射技术治疗口咽癌的早期结果进一步说明了这些患者手术治疗的独特功能和生存优势。4

现在，肿瘤板必须与一系列重要的数据点和治疗方案抗衡，以确定针对口咽癌患者的最佳疗法。这些数据点之一是HPV-status。但是，HPV阳性是否赋予基于辐射治疗的生存优势而不是手术治疗，这一困惑很大。一个普遍的误解是，HPV阳性肿瘤应与化学放疗治疗，而不是它们是否是最小侵入性手术方法（TLM或TOR）的良好候选者。这种误解之所以传播，是因为在主要是化学放疗（以及TLM和TOR的时代之前）中，描述了确定与HPV相关肿瘤生存优势的地标研究。

最近有几位作者评估了HPV阳性在接受手术的患者中作为口咽癌的主要方式的重要性。有趣的是，HPV的阳性在手术治疗和接受化学放疗的患者中赋予了类似的生存优势。5,6这表明，HPV赋予的生存优势与宿主 - 癌症相互作用（免疫系统）有关，而不是与HPV与化学放疗之间的特殊相互作用。瑞士最近的一项研究通过根据HPV状态和手术与化学放疗来评估生存结果，评估了这一问题。HPV阳性和接受手术的患者队列作为主要的肿瘤学结局（p = 0.067）。6

总而言之，HPV阳性的发现赋予了类似的生存优势，可以与传统化学辐射进行手术治疗口咽癌，这表明HPV阳性应应不是作为主要方式，在将平衡倾斜或远离手术方面发挥作用。更重要的是，每个新患者都需要重新审视肿瘤学治疗剂的基本原理。节点阶段经常被遗忘，但显然是头颈癌中生存结果的最重要预测指标。由于多80％的口咽肿瘤患者具有晚期淋巴结阶段，因此治疗的主要考虑因素是对颈部的侵略性和多模式治疗。在头部和颈部癌症外科医生的武器库中添加TLM或TOR，可以对主要部位进行额外治疗，并以很少或没有功能成本对患者进行颈部解剖。反过来，患者可以同时受益于较低（术后）放射疗法，更好的功能结果（吞咽），对主要部位和颈部的多模态治疗以及改善的存活率。

参考

  1. Steiner W，Fierek O，Ambrosch P，Hommerich CP，Kron M.用于舌底部鳞状细胞癌的横向激光显微外科手术。拱耳鼻喉头颈外侧。2003年1月； 129（1）：36-43。
  2. Holsinger FC，McWhorter AJ，MénardM，Garcia D，Laccourreye O.用于扁桃体区域鳞状细胞癌的横向外侧口咽切除术：I。技术，并发症和功能结果。拱耳鼻喉头颈外侧。2005年7月; 131（7）：583-91。
  3. Rich JT，Milov S，Lewis JS JR，Thorstad WL，Adkins DR，Haughey BH。晚期口咽癌的透射激光显微外科手术（TLM）+/-辅助治疗：结局和预后因素。喉镜。2009年9月； 119（9）：1709-19。
  4. Weinstein GS，O’Malley BW JR，Cohen MA，Quon H.晚期口咽癌的横向机器人手术。拱耳鼻喉头颈外侧。2010年11月； 136（11）：1079-85。
  5. Haughey BH，Hinni ML，Salassa JR，Hayden RE，Grant DG，Rich JT，Milov S，Lewis JS JR，Krishna M.跨性激光显微外科手术作为晚期口咽癌的主要治疗方法：一项美国多中心研究。头颈。2011年1月31日。
  6. Fischer CA，Zlobec I，Green E，Probst S，Storck C，Lugli A，Tornillo L，Wolfensberger M，Terracciano LM。p16阳性口咽鳞状细胞癌的预后是否得到改善？国际癌症。2010年3月1日； 126（5）：1256-62。
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